​
Data Subject Access Request Form
Article 15 of the EU General Data Protection Regulation (Regulation (EU) 2016/679) (GDPR) grants you the right to access your personal data held by Medochemie Ltd, including the right to obtain confirmation that we process your personal data, receive certain information about the processing of your personal data, and obtain a copy of the personal data we process. We require that you submit this request in writing via email to dpo@medochemie.com.
We expect to respond to your request within one month of receipt of a fully completed form and proof of identity.
In addition to exercising your right to access your personal data, the GDPR also grants you the right to:
•	Request correction or erasure of your personal data.
•	Restrict or object to certain types of data processing.
•	Make a complaint with the local data protection authority.
For more information on your rights under the GDPR, please see Medochemie’s Data Subject Rights Policy and Privacy & Cookie Policy available at: www.medochemie.com. 
I. Requester Name (Data Subject) and Contact Information
Please provide the data subject’s information in the space provided below. (If you are making this request on the data subject’s behalf, you should provide your name and contact information in Section III.)
We will only use the information you provide on this form to identify you and the personal data you are requesting access to, and to respond to your request.	Datu subjekta piekļuves pieprasījuma veidne
ES Vispārīgās datu aizsardzības regulas (Regula (ES) 2016/679)  15.pants piešķir Jums tiesības piekļūt saviem personas datiem, ko uztur “Medochemie Ltd”, tai skaitā tiesības saņemt apstiprinājumu tam, ka mēs apstrādājam Jūsu personas datus, saņemt noteiktu informāciju par Jūsu personas datu apstrādi un saņemt mūsu apstrādāto personas datu kopiju. Jums ir nepieciešams iesniegt šo pieprasījumu rakstveidā uz e-pastu dpo@medochemie.com.
Mēs plānojam atbildēt uz Jūsu pieprasījumu viena mēneša laikā no pilnībā aizpildītas veidnes un identitātes apliecinājuma saņemšanas.
Papildus Jūsu tiesību piekļūt saviem personas datiem īstenošanai, VDAR piešķir Jums arī tiesības:
•	lūgt labot vai dzēst savus personas datus;
•	ierobežot vai iebilst pret noteikta veida personas datu apstrādi.
•	iesniegt sūdzību vietējā datu aizsardzības iestādē.
Lai iegūtu sīkāku informāciju par savām tiesībām saskaņā ar VDAR, lūdzu skatiet Medochemie Datu subjekta tiesību politiku un Privātuma un sīkdatņu politiku, kas pieejama www.medochemie.com. 
I. Pieprasītāja vārds (Datu subjekts) un kontaktinformācija
Lūdzu, norādiet datu subjekta informāciju zemāk paredzētajā vietā. (Ja sastādāt šo pieprasījumu datu subjekta vārdā, tad Jums ir jānorāda savs vārds un kontaktinformācija III. sadaļā)
Mēs izmantosim tikai to informāciju, ko norādāt šajā veidnē, lai identificētu Jūs un personas datus, kam lūdzat piekļuvi, kā arī atbildētu uz Jūsu pieprasījumu.

First and last name: / Vārds un uzvārds:

Any other names that you have been known by (including nicknames): / 
Jebkuru citi vārdi, pēc kuriem esat pazīstams (ieskaitot iesaukas):

Home address: / Mājas adrese:

Date of birth: / Dzimšanas datums:

Telephone number: / Tālruņa numurs:

Email address: / E-pasta adrese:

If you are a current or former employee of Medochemie Ltd, please provide your employee identification number (if available) and your approximate dates of employment: /
Ja esat esošais vai bijušais “Medochemie Ltd” darbinieks, lūdzu, norādiet savu darbinieka identifikācijas numuru (ja pieejams) un savas nodarbinātības aptuvenos datumus:

Please provide other unique identifiers or related information to help us locate your personal data (for example, government identification number or customer account number): / 
Lūdzu, norādiet citus unikālos identifikatorus vai saistīto informāciju, kas palīdzētu mums atrast Jūsu personas datus (piemēram, valsts personas kodu vai klienta konta numuru):

II. Proof of Data Subject’s Identity
We require proof of your identity before we can respond to your access request. To help us establish your identity, you must provide identification that clearly shows your name, date of birth, and current address. We accept a photocopy or a scanned image of one of the following as proof of identity: passport or national identification number card. If you have changed your name, please provide the relevant documents evidencing the change.
If you do not have any of these forms of identification available, please contact Mrs. Giota Andreou at 00357 25 852696 or dpo@medochemie.com for advice on other acceptable forms of identification. 
We may request additional information from you to help confirm your identity and your right to access, and to provide you with the personal data we hold about you.
​                                                                                                                                       III. Requests Made on a Data Subject’s Behalf
Please complete this section of the form with your name and contact details if you are acting on the data subject’s behalf.	II. Datu subjekta identitātes pierādījums
Mums ir nepieciešams Jūsu identitātes apstiprinājums pirms mēs varam sniegt atbildi uz jūsu piekļuves pieprasījumu. Lai palīdzētu mums noskaidrot Jūsu identitāti, Jums ir jānorāda identifikācijas informācija, kurā skaidri norādīts Jūsu vārds, dzimšanas datums un pašreizējā adrese. Mēs pieņemam vienu no šādām identitātes apliecinājuma fotokopijām vai skanētiem attēliem: pase vai valsts personas apliecība. Ja esat mainījis savu vārdu, lūdzu, iesniedziet attiecīgos dokumentus, kas pierāda maiņu.
Ja Jums nav pieejams neviens no šiem identificēšanas veidiem, lūdzu, sazinieties ar Giota Andreou uz 00357 25 852696  vai dpo@medochemie.com, lai konsultētos par citiem pieņemamiem identificēšanas veidiem. 
Mēs varam pieprasīt no Jums papildu informāciju, kas palīdzētu apstiprināt Jūsu identitāti un Jūsu piekļuves tiesības, kā arī sniegt mūsu rīcībā esošos personas datus.
​                                                                                                                                       III. Datu subjekta vārdā sastādītie pieprasījumi
Lūdzu, aizpildiet šo veidnes sadaļu ar savu vārdu un kontaktinformāciju, ja rīkojaties datu subjekta vārdā.

First and last name: / Vārds un uzvārds:

Home address: / Mājas adrese:

Date of birth: / Dzimšanas datums:

Telephone number: / Tālruņa numurs:

Email address: / E-pasta adrese:

We accept a photocopy or a scanned image of one of the following as proof of your identity: passport or national identification number card. If you do not have any of these forms of identification available, please contact Ms. Giota Andreou at 00357 25 852696  or dpo@medochemie.com for advice on other acceptable forms of identification. We may request additional information from you to help confirm your identity if necessary.
We also require proof of the data subject’s identity before we can respond to the request. To help us establish the data subject’s identity, you must provide identification that clearly shows the data subject’s name, date of birth, and current address. We accept a photocopy or a scanned image of one of the following as proof of identity: passport or photo identification such as passport or national identification number card. If the data subject has changed his/her name, please provide the relevant documents evidencing the change.
We accept a copy of the following as proof of your legal authority to act on the data subject’s behalf: a written and notarized consent signed by the data subject, a certified copy of a Power of Attorney, or evidence of parental responsibility.
We may request additional information from you to help confirm the data subject’s identity. We reserve the right to refuse to act on your request if we are unable to verify your legal authority to act on the data subject’s behalf.
​                                                                                                                                       IV. Information Requested
To help us process your request quickly and efficiently, please provide as much detail as possible about the personal data you are requesting access to. Please include time frames, dates, names, types of documents, file numbers, or any other information to help us locate your personal data.
We will contact you for additional information if the scope of your request is unclear or does not provide sufficient information for us to conduct a search (for example, if you request “all information about me”). We will begin processing your access request as soon as we have verified your identity and have all of the information we need to locate your personal data.
In response to your request, we will provide you with the information required by Article 15 of the GDPR.
If the information you request reveals personal data about a third party, we will either seek that individual’s consent before responding to your request, or we will redact third parties’ personal data before responding. If we are unable to provide you with access to your personal data because disclosure would violate the rights and freedoms of third parties, we will notify you of this decision.
Applicable law may allow or require us to refuse to provide you with access to some or all of the personal data that we hold about you, or we may have destroyed, erased, or made your personal data anonymous or pseudonymous in accordance with our record retention obligations and practices. If we cannot provide you with access to your personal data, we will inform you of the reasons why, subject to any legal or regulatory restrictions.
​
Description of your request:

	

                                                                                                                                   ​
V. Signature and Acknowledgment
I, ___________________________, confirm that the information provided on this form is correct and that I am the person whose name appears on this form. I understand that: (1) Medochemie Ltd must confirm proof of identity and may need to contact me again for further information; (2) my request will not be valid until Medochemie Ltd receives all of the required information to process the request; and (3) I am entitled to one free copy of the personal data I have requested, and acknowledge that for any further copies I request, Medochemie Ltd may charge a reasonable fee based on administrative costs.

If you would like to receive a copy of the personal data you are requesting access to, please indicate below whether you would like a hard copy or an electronic copy:
____ Hard copy.
____ Electronic copy.
__________________________________
Signature
__________________________________
Date
VI. Authorized Person Signature
I, _____________________________, confirm that I am authorized to act on behalf of the data subject. I understand that Medochemie Ltd must confirm my identity and my legal authority to act on the data subject’s behalf, and may need to request additional verifying information. I understand that: (1) Medochemie Ltd must confirm proof of identity and may need to contact me again for further information; (2) my request will not be valid until Medochemie Ltd receives all of the required information to process the request; and (3) I am entitled to one free copy of the personal data I have requested, and acknowledge that for any further copies I request, Medochemie Ltd may charge a reasonable fee based on administrative costs. If you would like to receive a copy of the personal data you are requesting access to, please indicate below whether you would like a hard copy or an electronic copy:
____ Hard copy.
____ Electronic copy.
________________________________
Signature
__________________________________Date

	Mēs pieņemam vienu no šādām identitātes apliecinājuma fotokopijām vai skanētiem attēliem: pase vai valsts personas apliecība. Ja Jums nav pieejams neviens no šiem identificēšanas veidiem, lūdzu, sazinieties ar Giota Andreou uz 00357 25 852696 vai dpo@medochemie.com, lai konsultētos par citiem pieņemamiem identificēšanas veidiem. Mēs varam pieprasīt no Jums papildus informāciju, kas vajadzības gadījumā varētu palīdzēt apstiprināt Jūsu identitāti.
Mums ir nepieciešams arī datu subjekta identitātes apliecinājums pirms varam sniegt atbildi uz pieprasījumu. Lai palīdzētu mums noskaidrot datu subjekta identitāti, Jums ir jānorāda identifikācijas informācija, kurā skaidri norādīts datu subjekta vārds, dzimšanas datums un pašreizējā adrese. Mēs pieņemam vienu no šādām identitātes apliecinājuma fotokopijām vai skanētiem attēliem: pase vai fotogrāfijas identifikāciju, kā, piemēram, pase vai personas apliecība. Ja datu subjekts ir mainījis savu vārdu, lūdzu, iesniedziet attiecīgos dokumentus, kas pierāda maiņu.

Mēs pieņemam šādu Jūsu juridiskās rīcībspējas datu subjekta vārdā pierādījumu: datu subjekta parakstīta rakstveida un notariāli apliecināta piekrišana, apliecināta pilnvaras kopija vai pierādījumi par vecāku atbildību.
Mēs varam pieprasīt no Jums papildus informāciju, kas palīdzētu apstiprināt datu subjekta identitāti. Mēs paturam tiesības atteikt apstrādāt Jūsu pieprasījumu, ja nevaram pārbaudīt Jūsu juridisko rīcībspēju rīkoties datu subjekta vārdā.
​                                                                                                                                       IV. Pieprasītā informācija
Lai palīdzētu mums ātri un efektīvi apstrādāt Jūsu pieprasījumu, lūdzu, sniedziet mums pēc iespējas detalizētāku informāciju par personas datiem, kam prasāt piekļuvi. Lūdzu, ietveriet laika periodus, datumus, nosaukumus, dokumentu veidus, datņu numurus vai jebkuru citu informāciju, kas palīdzētu mums atrast Jūsu personas datus.
Mēs sazināsimies ar Jums, lai iegūtu papildu informāciju, ja Jūsu pieprasījuma apjoms ir neskaidrs vai tajā nav sniegta pietiekama informācija, lai mēs veiktu meklēšanu (piemēram, ja prasāt “visu informāciju par mani”). Mēs sāksim apstrādāt Jūsu piekļuves pieprasījumu tiklīdz būsim pārbaudījuši Jūsu identitāti un mums būs visa nepieciešamā informācija, lai atrastu Jūsu personas datus.
Atbildot uz Jūsu pieprasījumu, mēs sniegsim Jums VDAR 15.pantā norādīto nepieciešamo informāciju.
Ja Jūsu pieprasītā informācija izpauž kādas trešās puses personas datus, mēs vai nu lūgsim šīs personas piekrišanu pirms atbildes sniegšanas uz Jūsu pieprasījumu vai pirms atbildes sniegšanas rediģēsim trešo pušu personas datus. Ja nevaram sniegt Jums piekļuvi saviem personas datiem, jo to izpaušana pārkāptu trešo pušu tiesības un brīvības, mēs paziņosim Jums par šo lēmumu.
Piemērojamais likums var ļaut vai likt mums atteikt Jums piekļuvi kādiem vai visiem personas datiem, ko glabājam par Jums, vai mēs varētu būt iznīcinājuši, dzēsuši vai anonimizējuši vai pseidonimizējuši Jūsu personas datus saskaņā ar mūsu ierakstu saglabāšanas pienākumiem un praksi. Ja mēs nevaram Jums sniegt piekļuvi saviem personas datiem, mēs informēsim Jūs par iemesliem, kāpēc, saskaņā ar kādiem juridiskiem vai regulējošiem ierobežojumiem.
​   Jūsu pieprasījuma apraksts:

	

                                                                                                                                    ​
V. Paraksts un apliecinājums
Es, ___________________________, apliecinu, ka šajā veidnē sniegtā informācija ir pareiza un ka esmu persona, kuras vārds ir norādīts šajā veidnē. Es apzinos, ka: (1) “Medochemie Ltd” ir jāapstiprina identitāte un tam var būt nepieciešams vēlreiz sazināties ar mani, lai iegūtu sīkāku informāciju; (2) mans pieprasījums nebūs spēkā līdz brīdim, kad “Medochemie Ltd” saņem visu nepieciešamo informāciju, lai apstrādātu pieprasījumu; un (3) esmu tiesīgs/a saņemt vienu manis pieprasīto personas datu kopiju un apliecinu, ka par jebkurām turpmākām manis pieprasītajām kopijām “Medochemie Ltd” var iekasēt pamatotu maksu, pamatojoties uz administratīvām izmaksām.
Ja Jūs vēlaties saņemt personas datu kopiju, kam pieprasāt piekļuvi, lūdzu, norādiet zemāk, vai vēlaties saņemt šo kopiju drukātā veidā vai elektroniski:
____ drukāta kopija.
____ elektroniska kopija.
__________________________________
Paraksts
__________________________________
Datums
VI. Pilnvarotās personas paraksts
Es, _____________________________, apliecinu, ka esmu tiesīgs/a rīkoties datu subjekta vārdā. Es apzinos, ka “Medochemie Ltd” ir jāapstiprina mana identitāte un mana likumīgā rīcībspēja rīkoties datu subjekta vārdā un tas var pieprasīt papildu pārbaudes informāciju. Es apzinos, ka: (1) “Medochemie Ltd” ir jāapstiprina identitāte un tam var būt nepieciešams vēlreiz sazināties ar mani, lai iegūtu sīkāku informāciju; (2) mans pieprasījums nebūs spēkā līdz brīdim, kad “Medochemie Ltd” saņem visu nepieciešamo informāciju, lai apstrādātu pieprasījumu; un (3) esmu tiesīgs/a saņemt vienu manis pieprasīto personas datu kopiju un apliecinu, ka par jebkurām turpmākām manis pieprasītajām kopijām “Medochemie Ltd” var iekasēt pamatotu maksu, pamatojoties uz administratīvām izmaksām. Ja Jūs vēlaties saņemt personas datu kopiju, kam pieprasāt piekļuvi, lūdzu, norādiet zemāk, vai vēlaties saņemt šo kopiju drukātā veidā vai elektroniski:
____ drukāta kopija.
____ elektroniska kopija.
__________________________________
Paraksts
__________________________________Datums